民有所呼,法有所应——《医疗保障法(征求意见稿)》解析

作者:胡晓华 张曦予

观点

2021年6月15日,国家医保局官网发布公告,正式就《医疗保障法(征求意见稿)》(“征求意见稿”)向社会公开征求意见,征求意见稿共70条,分为总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任、附则共8章。

目前,我国已经建立了覆盖全民的基本医疗保障制度,但尚未有针对医疗保障的纲领性法律。现今仅有2010年颁布、2018年修正的《中华人民共和国社会保险法》(“《社会保险法》”)中对职工基本医疗保险进行了规定,而考虑到医疗保障体系的重要性与复杂性,仅靠现有制度和《社会保险法》难以规范整个医疗保障体系,呼吁在医保领域进行立法的声音由来已久。此次征求意见稿的发布,无疑是我国医保法制化建设的里程碑事件,标志着我国医疗保障正式步入法制化建设的实质进展阶段。本文将对征求意见稿的主要内容做出解析,以供读者参考。

一、    巩固基本医疗保险的地位

1.   基本医药保险种类与适用范围将进一步明确

早在2016年1月,国务院颁布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出要推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。随后,国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委于2018年联合发布了《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》,国家医保局、财政部、国家税务总局于2020年联合发布了《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》等相关文件。

但目前《社会保险法》中仍沿用新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的表述,征求意见稿中明确说明,基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,对基本医药保险种类做出了统一。

此外,征求意见稿对应当参加职工基本医疗保险的范围予以了明确,具体包括:国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工。征求意见稿还进一步规定:未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称“灵活就业人员”)参加职工基本医疗保险。

相较于《社会保险法》规定的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,征求意见稿更进一步表明国家鼓励上述人员参加职工基本医疗保险的态度。

2.   基本医疗保险基金支付范围的变化

根据《社会保险法》,不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用主要包括:应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的等四种情况。

征求意见稿明确规定:体育健身、养生保健消费、健康体检不纳入基本医疗保险基金支付范围,这与今年4月国务院办公厅发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》中关于“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出”的规定保持了一致性。

目前,养生保健产品线上消费激增,零售药店虽然仍有体量,但疲态已显。医保个人账户对于此类产品支付的限制将会进一步削弱零售药店对消费者的吸引力,这对于零售药店的传统运营模式或将带来更大的挑战。

3.   再次强调生育保险和职工基本医疗保险的合并

国务院办公厅于2019年3月6日发布的《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》提出要全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施,即参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,统筹层次一致;两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理,统一经办和信息服务,确保职工生育期间的生育保险待遇不变。

征求意见稿在第十八条也再次强调,用人单位和职工应当参加生育保险,生育保险费由用人单位按规定缴纳,职工个人不缴费。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险和职工基本医疗保险按照国家规定合并实施。

二、    健全多层次医疗保障体系

2020年3月,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布,要求到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

征求意见稿再次重申建立健全高质量多层次医疗保障体系。鼓励发展商业健康保险,支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理,推进商业健康保险有序发展。

三、加强医疗保障基金的管理

2021年5月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例》(“条例”)正式实施,条例规范了医保基金的使用及监督管理。值得指出的是,相比条例,征求意见稿明确提出要建立“全国统一的医疗保障信息系统”,这实际上强化了国家医保局监管、运用医保基金的职责。

《社会保险法》明确提到“社会保险基金在保证安全的前提下,按照国务院规定投资运营实现保值增值”。与之对比,征求意见稿规定“医疗保障基金在保证安全的前提下,按照国务院规定投资运营实现保值增值”,两者表述如出一辙。征求意见稿从法律层面为医保基金投资、入市铺平了道路。

四、明确医药服务的内容

1.   明确医疗服务价格的确定原则

关于医疗服务价格,征求意见稿规定,公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价,特需等非基本医疗服务实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。依法实行市场调节价的药品和医用耗材,以及医疗服务应当按照公平、合法、质价相符、诚实守信的原则形成价格。

医疗机构应当以明确清晰的方式公示药品、医用耗材和医疗服务价格,加强合理使用药品和医用耗材的管理,如实出具费用单据和相关资料,接受医疗保障等部门的价格监测、指导、检查和成本调查。

2.   突出医疗保障行政部门的监查职能

医药行业的价格垄断一直是执法机构监管重点,征求意见稿规定,医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查,实施医药价格和招标采购信用评价制度,依法加强对以价格垄断、哄抬价格等方式侵害医疗保障基金的违法行为的监督检查。

医疗保障行政部门应当建立医疗服务价格宏观管理、分类管理、动态调整、监测考核机制,确定医疗服务定调价程序,对医疗机构开展医疗服务价格监测、指导、检查、成本调查和考核。

3.   加重了定点医药机构的医保管理责任

征求意见稿明确规定,定点医药机构应当为参保人员提供合理、必要的医药服务,合理有效使用医疗保障基金。在满足临床需求的前提下,定点医疗机构应当优先使用可由医疗保障基金支付的医药服务项目。

定点医药机构应建立健全考核评价体系,具体来说,定点医药机构应做到派专门机构或者人员负责医疗保障基金管理工作,组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

此外,征求意见稿对医药费用、费用结构等信息的公开透明提出了要求,定点医药机构不但要按照规定保管会计凭证、病历、处方等资料,还应及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障有关数据,向医疗保障行政部门报告所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

五、    推进公共管理服务能力建设

征求意见稿提出,要建立全国统一的医疗保障信息系统,推动数据有效共享、运用,实施大数据实时动态智能监控,规范数据管理和应用权限,保护信息和数据安全。定点医药机构有关信息系统应当与医疗保障信息系统进行对接。

早在2020年11月,国家医疗保障局副局长施子海表示,全国统一的医疗保障信息平台在广东省率先落地使用,标志着全国平台建设工作进入落地实施阶段,预计2021年底在全国范围内投入使用。全国统一的医保信息平台投入使用后,长期困扰医保部门的标准不统一、数据不互认等难题将有效解决。

六、 建立全面监督管理体系

医疗保障体系涉及关系复杂、问题多样,全面加强监督管理势在必行。对此,征求意见稿确立了多层次的监督管理体系。相关内容见下表:

序号

监督主体

主要内容

1.         

人大常委会监督

各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对医疗保障基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告,组织对本法实施情况的执法检查等,依法行使监督职权。

2.         

行政监督

医疗保障行政部门应当依法进行监督检查,征求意见稿特别明确了,医疗保障行政部门实施监督检查时可以采取下列措施:

l   查阅、记录、复制与监督检查相关的资料;

l   运用信息技术开展实时监测,并从相关信息系统中调取数据;

l   对可能被转移、隐匿、灭失或有初步证据证明可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以查封、扣押;

l   询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;

l   聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

l   对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的行为予以制止并责令改正;

l   其他依法可以采取的措施。

3.         

社会监督

用人单位或者个人认为医疗保险费征收部门的行为侵害自己合法权益的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

七、进一步明确违规情形及其法律责任

现阶段我国医保基金运行仍面临着较大压力,保障医保基金合理合法使用,可以说体现着我国医保治理的核心水平。征求意见稿对此亦做出呼应,加大了对违法违规行为的处罚范围与力度。相关内容见下表:

序号

违法类型

主要内容

1.         

擅自更改医疗保险费缴费额度

医疗保险费征收部门擅自更改医疗保险费缴费基数、费率,导致少收或者多收医疗保险费的,由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费,或者退还不应当缴纳的医疗保险费。

2.         

违规集中采购

l   对于集中采购机构滥用集中采购职权、限制市场竞争或者导致不公平竞争,在集中采购过程中谋取不正当利益等情形,严格执行“处罚到人”的规定。

l   对于药企出现以低价竞标、欺诈、串通投标、滥用市场支配地位、贿赂、弃标、不履行供货义务等情形,由医疗保障行政部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额5‰以上10‰以下的罚款;对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上10%以下的罚款。

3.         

违规骗保

l   医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

l   定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

l   个人实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等行为的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。同时,个人骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

国家医保局于2021年6月8日发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2020年国家医保局打击骗保追回223.1亿元。本次征求意见稿对违规骗保的上述规定,充分显示了国家打击违规骗保行为的决心,也为监管部门打击违规骗保提供了明确、具体的法律依据。

结语

《医疗保障法》征求意见稿的发布,全面回应了社会各方关注的重点问题,该法案如获审议通过,将填补我国医疗保障领域的立法空白。然而我们也应清醒意识到,我国构建健全的多层次医疗保障体系,实现全国医疗保障事业高质量发展,仍任重而道远。我们将持续关注《医疗保障法》的立法进程,并期待这部具有里程碑意义的法律早日出台。


作者

作者动态

作者其他文章

相关领域

Copyright © 1998-2018 新葡集团3522 京ICP备11012394号
Baidu
sogou
欣昌电子有限公司 凯祥电子有限公司 利仁电子有限公司 金广电子有限公司 干瑞电子有限公司 弘康电子有限公司 大鼎电子有限公司 复禄电子有限公司 万美电子有限公司 厚辉电子有限公司