​医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》亮点解读

作者:医药与医疗健康团队

观点

前  言

我国医疗保障领域的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》(《条例》)已自2021年5月1日起施行。《条例》的颁布实施有着深远的社会意义,其不仅仅是对各类医保事项操作层面的明确,更是医保制度改革的重大里程碑。

从1997年中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》伊始,探索科学合理的医保支付方式,有效地控制医药费用不合理增长的医保制度发展目标就已确立。此后,围绕基本医疗保险支付方式创新,支付政策亦不断推陈出新,同时随着医保基金收支失衡情况的加剧以及健康中国2030战略的实施,医疗保障体系改革步入深水区,亟需通过高位阶立法明文规定医疗保障基金使用的相关事项,在此背景下,《条例》应运而生。

作为专注大健康行业的法律专业团队,我们将从法律视角出发,力图透过纸面去发掘《条例》值得关注的亮点。


亮点一 直面过度医疗问题


《条例》第15条规定定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,并在《条例》第38条明确了前述情形的法律责任。这与国家医保局于2021年2月1日施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》形成了上下位法的联动。根据《行政处罚法》的规定,除法律、法规、规章外,其他规范性文件不得设定行政处罚。因此,过去的规范性文件虽然涉及过度医疗情形,但缺乏对应的法律责任承担,对过度医疗行为的处罚需套用《医疗机构管理条例》《执业医师法》的相关规定,实操性不强;而《条例》的出台为明确过度医疗情形的法律责任提供了新的法律依据和保障,能更好地规范过度医疗行为。


尽管如此,对于违规情形的规定,《条例》仍存在可进一步完善的空间。过度医疗问题的根源在于社会保险制度下基本医疗保险支付方式(医保支付方式)的缺陷,我国医保制度建立的初期采取了医保费用后付制的方式,即医保经办机构在定点医药机构提供医疗服务后按服务明细及付费凭证偿付医疗费用的支付方法。这种方式下,医生可以诱导患者接受不必要的诊疗项目,以提高报销费用。但目前,我国医保支付方式已逐渐从后付制转向预付制,由医保经办机构根据事先与定点医药机构协商谈判确定的支付标准进行费用偿付,具体方式包括按人头付费、按床日付费、按病种付费和总额预算制等。预付制下,医生将面临控费压力,其不再具有诱导患者过度医疗的动机。随着预付制的试点普及,医保支付方式的主要问题将可能从过度医疗向消极医疗转变,即发生患者服务降级、医疗机构推诿重症或强制患者自费等情形。对此类情况,《条例》并未充分考虑予以规范。


《条例》旨在防止造成医疗保障基金损失的违法行为,而非以保护患者的利益为立法宗旨,因此,条例对于“服务降级”、“推诿重症”、“强制自费”等不会造成医疗保障基金损失,但对患者利益不利的行为并未进行规范。我们理解,医疗保障基金设立的根本目的在于维护、保障广大群众和病患的生命健康权,保障医疗服务对普通民众的可及性。因此,《条例》不仅应防止医疗保障基金的不合理损失,还应进一步规范医保支付中虽不会造成医疗保障基金流失但可能损害患者利益的行为。


亮点二 强调数据安全


《条例》对于医保支付中的数据安全事项进行了详尽规定,是本次新规出台的一大亮点。《条例》分别从定点医药机构与医疗保障行政部门角度提出医保数据传输、使用的要求并特别将“未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据”列为行政处罚情形之一,可见《条例》对于数据安全的重视程度。


目前,大部分医保支付方式的有效实施都依赖于信息化系统对患者信息的采集与管理,通过大数据的应用,能够对不同地区、不同病种、不同医疗机构、不同病人的医疗费用进行分析,为医保支付方式确定最为公允的支付标准。但我国医保信息化建设仍存在立法滞后与实操脱节问题,未就医保相关的个人医疗信息的收集、存储、应用出台相关的规范,信息化标准待进一步明确,由此导致了医保信息化建设的执行、实施受阻。以个人信息授权为例,根据我国《民法典》《个人信息安全规范》的要求,并参考《个人信息保护法(草案二次审议稿)》《数据安全法(草案二次审议稿)》的规定,除公共利益及个人重大利益需要等几种例外情形外,获取个人信息应当事先取得当事人的授权同意。鉴于医疗信息的敏感性,患者将有可能不授权医疗机构获取其信息,进而成为医保信息化建设的掣肘。因此,《条例》对于数据安全的相关规定具有预见性,将为医保支付信息化建设,乃至未来互联网医疗医保支付的探索打下良好的基础。


亮点三 明确权责关系


《条例》对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员间的权责关系进行了明确。其中,各级保障行政部门依照其主管的行政区域负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作,确定医疗保障基金支付范围、项目、标准,对医保定点协议订立、履行等情况进行监督,并就前述事项作出行政处罚决定。


各级医疗保障局下属的保险所、保险管理中心、结算中心即属于医疗保障经办机构。根据《条例》的规定,医疗保障经办机构负责医保定点协议签署、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,但不具有行政处罚的权力,如医疗保障经办机构违反医保定点协议,定点医药机构可以提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。


除上述规定外,《条例》还首次对参保人员的违法行为进行了规范,明确其不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。同时,《条例》还对定点医药机构分解住院、挂床住院、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为进行了规定,明确了相应的法律责任。通过前述规定,医疗保障经办管理体系相关主体的权责得以清晰,为后续体系建设带来便利,体现了医保基金监管的协同治理理念与分级责任方式。


亮点四 引入社会监督机制


《条例》第4条规定,医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。同时《条例》分别在第7、10、16、34条使用较大篇幅对社会监督的事项进行了明确。国家将鼓励和支持新闻媒体对医疗保障基金使用行为进行舆论监督,医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,定点医药机构应当向社会公开医药费用、费用结构等信息,甚至医疗保障行政部门也应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果。


为配合上述社会监督措施,《条例》还在第33条规定了信用评价系统,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。可以说,《条例》从各个责任主体出发,构建了新的社会参与和行业自律的医保监督机制,在舆论力量巨大的互联网时代,将有助于医疗保障基金的健康发展。


亮点五 为医保定点协议定性


长久以来,医保定点协议是属于行政协议还是民事协议的问题一直困扰着学界和实务界并给司法实践带来诸多困难。对此,《社会保险法》中也未予以明确,各地的认定标准不一,长此以往将损害我国医保制度的权威性和统一性。


2020年3月,最高院就国家医保局《关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的函》进行了答复,认为医保定点协议属于行政协议。2020年6月,医保局发布《关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的通知》,明确医保定点协议属于行政协议。而《条例》在前述文件的基础上,在第11至13条进一步列举了经办机构和服务机构在协议履行过程中的权利义务内容,并将行政复议或行政诉讼作为解决争议的途径,将有利于未来医保定点协议管理工作的开展以及相关纠纷的解决。


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