新医师法诞生,让医师执业之路行稳致远

作者:郭达 杨嘉欣

观点

新《医师法》来了!

作为我国第一部规范医师执业的法律,原《执业医师法》自1999年颁布实施以来,历经二十余载斗转星移,当时的一些规定已经不能跟上时代更迭、行业发展的步伐,2021年新《医师法》经十三届全国人大常委会第三十次会议正式通过,并将于2022年3月1日起颁布实施。

新《医师法》切实回应了诸多社会关切问题,如明确医师公共场所自愿实施急救不担责、“超说明书用药”合法性、增加防范“过度医疗”内容、促进中西医结合及互联网医疗发展等,以法律形式对实践中的经验教训与有益做法进行规范,进一步加强了与《民法典》《卫健法》等法律的衔接,有助于保障医师合法权益,规范执业行为,将给医师管理、医师执业带来深刻久远的影响,并为实施健康中国2030战略提供基础性法律保障,据此,笔者试对具体规定做以下解读,以飨读者。

 

一、 加强医师执业保障,凸显保障性立法倾向

近年来,“伤医”“医闹”事件时有发生,以“陶勇案”为例,2020年1月眼科医生陶勇出诊时被其患者追砍致左手神经断裂,2021年2月该案宣判被告人以故意杀人罪判处死刑,缓期二年执行,剥夺政治权利终身[1]

针对此类恶性事件,新《医师法》明确要求加强医师执业保障,在开篇第一条规定“为了保障医师合法权益,规范医师执业行为,加强医师队伍建设,保护人民健康,推进健康中国建设,制定本法”。相较于《执业医师法》第一条“为了加强医师队伍的建设,提高医师的职业道德和业务素质,保障医师的合法权益,保护人民健康,制定本法”,明显可见新《医师法》从加强保障的角度出发,将“保障医师合法权益”放置首位,表明新《医师法》的首要出发点是保障医师的合法权益。

同时,新《医师法》第三条强调“医师的人格尊严、人身安全不受侵犯”,并于第四十九条增加规定“禁止任何组织或者个人阻碍医师依法执业,干扰医师正常工作、生活;禁止通过侮辱、诽谤、威胁、殴打等方式,侵犯医师的人格尊严、人身安全”,前述规定承继《民法典》侵权责任编项下医疗损害责任一章有关“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护,侵害医务人员合法权益的,应当承担法律责任”规定的精神,均着重于强调保护医生的人身及人格权益。

 

二、 增设“保障措施”专章,细化保障措施条款

新《医师法》新增“保障措施”一章,共计10条,具体细化了保障条款,从薪酬待遇、队伍建设、执业环境治理、职业防护、特殊岗位及边远地区工作津贴等保障措施、行业自律、医疗风险分担机制建立完善等方面对医师权益保障作出了规定。同时,在新冠疫情背景下,对于“在疾病预防控制、健康促进工作中做出突出贡献”的医生,也明确应“给予表彰、奖励”。

此外,鉴于新闻媒体在医患关系营造方面的作用不容忽视,为了减轻新闻舆论对医师带来的压力,新《医师法》第五十三条要求“新闻媒体应当开展医疗卫生法律、法规和医疗卫生知识的公益宣传,弘扬医师先进事迹,引导公众尊重医师、理性对待医疗卫生风险”,强调新闻媒体应积极引导公众理性对待医学风险,避免神化医师,降低因公众心理预期过高而产生医疗纠纷的可能性,将有助于促进医患互信、维护医师合法权益。

 

三、 明确医师自愿参与救治免责,鼓励“放心救人”

医师在医疗机构之外与普通大众一样,并不承担治病救人的法定职责,但作为专业人士,医师自愿进行积极救治更有利于紧急情况的处理。同时,为保障“事后反咬”、“救人后遭索赔”等极端案例发生,并调动医师在公共场所实施抢救的积极性,此次新《医师法》为减轻了医师在急救情形下的后顾之忧,在第二十七条明确规定“国家鼓励医师积极参与公共交通工具等公共场所急救服务;医师因自愿实施急救造成受助人损害的,不承担民事责任”,鼓励医生在紧急情况下挺身而出,积极施救。

上述规定与《民法典》第一百八十四条“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的,救助人不承担民事责任”的精神相一致,均要求该免责事由应具备三个要件,即救助情形的紧急性、救助行为的自愿性、以及针对该救助行为对受助人而非其他人造成的损害免责。新《医师法》明确对医师在公共场所自愿实施急救免责这一规定,是《民法典》的立法精神在医疗领域特别立法时的体现和延续。

 

四、 超说明书用药问题入法,对用药行为进行规制

在临床药物治疗中,由于药品说明书的更新滞后于临床实践的发展,超说明书用药普遍存在,但由此也引发了关于药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列争议。此次新《医师法》第一次以立法形式回应了实践中的超说明书用药问题,在第二十九条中明确“按照说明书合理、安全用药”是原则,但“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为”。可以看出,合法的超说明书用药应具备三个要件:尚无有效或者更好治疗手段、药品用法有循证医学证据、患者知情同意。

同时,前述规定实质上是对超说明书用药提出了诊疗及程序方面的双重要求:诊疗方面,只有“具有循证医学证据”的药品用法方可被采用,所谓“具有循证医学证据”具体可以变现为药物临床应用指导原则、临床诊疗指南等;程序方面,则要求医师获得明确知情同意,并由医院内部审核。在以往司法实践中,法院亦普遍认为,即便是符合临床诊疗习惯的超说明书用药、且有合理的医学证据支持,但若存在未经医院相关部门批准备案,或未就有关药物的用药理由、治疗方案及可能出现风险等事宜充分告知患者或其家属等程序方面的问题,医院仍应该承担赔偿责任[2]

 

五、 防范过度医疗行为,促进诊疗活动规范化

相较于《执业医师法》,新《医师法》第三十一条新增医师“不得对患者实施不必要的检查、治疗”的规定,并在第五十六条明确了行政罚则,规定违反前述要求的,由卫生健康主管部门责令改正,给予警告,没收违法所得,并处一万元以上三万元以下的罚款;情节严重的,责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

过度医疗问题在《民法典》第一千二百二十七条也有相关规定,要求“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”,但未明确相应的罚则。新《医师法》前述规定体现了与《民法典》规定的衔接,并提供了行政处罚赔偿的依据。

2006年12月原卫生部、国家中医药管理局印发的《关于建立健全防控医药购销领域商业贿赂长效机制的工作方案》(卫规财发〔2006〕471号)中就曾提出:“若发现医院存在乱收费、……严重的过度检查、过度医疗行为等严重违纪违法问题,将首先追究医院院长责任。”2021年4月国家卫健委、国家市监总局、国家医保局等六部委联合发布《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》(国卫办医函〔2021〕175号)中亦明确要求“治理无依据检查、重复检查”等不合理检查行为。

实践中,某些医院将医生的收入与科室医疗费收入相挂钩,可能导致医生为获得绩效奖金而实施不必要的检查或治疗行为。为避免相关风险,建议医院应将医师的技术水平、疑难系数、工作质量、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标,建立体现医师劳动价值和技术价值的绩效分配方式。

新《医师法》较明确的要求医师不得对患者实施不必要的检查、治疗,并设置了相关罚则,旨在提醒医师在诊疗中注意应选择合理、合法的检查、治疗方式,同时应考虑患者的需求和承受能力,规范医师行为,保护患者权益。

 

六、 开放医师多点执业,明确有关处罚规则

新《医师法》第十四条沿用了《执业医师法》中关于医师执业的规定,即医师经注册后,可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗卫生服务工作。

对于近年来逐渐放开的医师多点执业问题,新《医师法》第十五条新增规定,“医师在二个以上医疗卫生机构定期执业的,应当以一个医疗卫生机构为主,并按照国家有关规定办理相关手续。国家鼓励医师定期定点到县级以下医疗卫生机构,包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等,提供医疗卫生服务,主执业机构应当支持并提供便利”。

从2009年9月原卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》(卫医政发〔2009〕86号,已失效)开始,原国家卫计委陆续发布《推进和规范医师多点执业的若干意见》(国卫医发〔2014〕86号)等通知,鼓励医生多点执业。2017年《医师执业注册管理办法》明确了多点执业的注册备案流程,但对于未办理多点执业手续进行诊疗服务的有关罚则确没有针对性规定。新《医师法》从立法角度明确了这一问题,在第五十七条中规定医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正,给予警告,没收违法所得,并处一万元以上三万元以下的罚款;情节严重的,责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

此外,同《执业医师法》,新《医师法》要求医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当依照规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。但是,在第十八条中新增规定:若医师参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊;承担国家任务或者参加政府组织的重要活动等;或在医疗联合体内的医疗机构中执业时,可以不办理相关变更注册手续。

根据上述规定,可以看出,新《医师法》支持先前国家出台的多点执业政策,从立法层面鼓励第一执业点医疗机构应对医生到基层多点执业给予支持并提供便利。同时,依据诊疗活动的特点,新《医师法》规定在特定情形下可以不办理变更注册,减少有关手续,有利于应对突发事件时的高效紧急救治,推进公益性诊疗活动的广泛开展,促进医联体合作,并将为实现医疗资源的有效分配起到积极作用。

 

七、 顺应互联网医疗发展,明确医师线上诊疗权

新《医师法》第三十条新增规定“执业医师按照国家有关规定,经所在医疗卫生机构同意,可以通过互联网等信息技术提供部分常见病、慢性病复诊等适宜的医疗卫生服务。国家支持医疗卫生机构之间利用互联网等信息技术开展远程医疗合作”。

互联网医疗是伴随着“互联网+”概念应运而生的医疗行业新型发展业态,目前处在蓬勃发展的阶段,尤其在本次抗击新冠肺炎疫情过程中,社会大众对互联网医疗有很大需求。此前仅有国家卫健委、国家中医药管理局下发的《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》等文件中对医师的线上诊疗权做出了规定,而新《医师法》顺应时代发展,从立法层面对医师赋予了明确的线上诊疗权,推动互联网医疗业态的健康发展。

此外,需要注意的是,医师开展互联网医疗卫生服务应注意以下三个方面:

(1)禁止初诊,不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。医师在线开展复诊应明确患者是否已在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病,方可针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时,应当立即终止互联网诊疗活动,引导患者到实体医疗机构就诊。

(2)诊疗疾病范围为部分常见病及慢性病,危急重症不得进行互联网诊疗活动。目前《医师法》《互联网医院管理办法(试行)》等国家层面法律法规没有对部分常见病、慢性病的内涵和范围进行规定,部分地区对互联网诊疗疾病范围做出了规定,参考《上海市互联网医院管理办法》,其明确规定甲类传染病(含参照甲类传染病管理)、危急重症、需要前往实体医疗机构进行体格检查或医疗仪器设备辅助诊断的患者不属于互联网医疗服务范围。

(3)需提供适宜的医疗卫生服务。例如根据《互联网诊疗管理办法(试行)》,开展互联网诊疗活动时,不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。

 

八、 保护中医传承,促进中西医结合 

新《医师法》顺应《基本医疗卫生与健康促进法》第九条中关于“国家大力发展中医药事业,坚持中西医并重、传承与创新相结合,发挥中医药在医疗卫生与健康事业中的独特作用”的原则,强化中医药主管部门的职责,新增明确了对中医医师的管理,鼓励中西医结合治疗方法,弥补了《执业医师法》在这方面的不足。

例如,《执业医师法》第四条仅授权国务院卫生行政部门主管全国的医师工作,新《医师法》增加了授权国务院中医药主管部门在职责范围内负责有关的医师管理工作,将更好地规范对中医医师队伍的管理。此外,新《医师法》首次采用中医医师、西医医师此种创新性的表述,体现了对医师队伍管理范围的科学划分,反映了中西医并重理念。

此外,新《医师法》第十四条规定“中医、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业”,同时还明确“经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定,经培训和考核合格,在执业活动中可以采用与其专业相关的西医药技术方法。西医医师按照国家有关规定,经培训和考核合格,在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法”。上述规定呼应了实践中医疗机构常有的中西医结合需求,为医疗机构拟安排经培训考核后的中医参与临床科室执业等工作提供了合法性基础。

此次疫情防控过程中,中医药为世界提供了中国智慧,新《医师法》注重发挥中医专业特色和优势,使中医与西医发挥各自优势,相互取长补短,互学互鉴,加强在医疗实践过程的中西医结合,拓展了为患者治疗的服务范围,进一步发展中医药传统医学,将更好地帮助、救治患者。

 



[1] 参考光明网于2021年2月2日发布的新闻https://m.gmw.cn/baijia/2021-02/02/1302087615.html

[2] 参考李幼萍、武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷案([2018]鄂01民终3284号)


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