糖皮质激素和治疗用药豁免指南

作者:宫晓燕 宋晓燕 郭竞宇 陈丹丹

观点

2021年10月22日,世界反兴奋剂机构宣布其制定了一份糖皮质激素和治疗用药豁免指南,以帮助反兴奋剂利益相关方理解2022版《禁用物质和方法清单》中即将生效的关于注射途径施用糖皮质激素的新规则。

 

为了防止在合法的医疗干预中使用糖皮质激素而导致运动员因赛场上采集的尿样中检测出的糖皮质激素及其代谢物或标记物超过实验室报告水平而受到处罚,指南为运动员、运动员辅助人员、反兴奋剂组织和医生提供了以下方面的信息:

 

除本指南外,世界反兴奋剂机构还将在2021年11月初发布以下资料,以帮助医生和运动员:

 

以下是糖皮质激素和治疗用药豁免指南的内容。

糖皮质激素和治疗用药豁免指南[2]

考虑到2022版世界反兴奋剂机构《禁用物质和方法清单》S9部分的变化,本文讨论了糖皮质激素在运动员中的使用以及治疗用药豁免(TUE)的一般要求。

注:在考虑可以使用糖皮质激素的具体医疗条件时,应参考各个TUE检查表[3]TUE医生指南[4]

简介

糖皮质激素是一种常用的、非常有效的治疗各种疾病的药物。它们主要因其强大的消炎和免疫抑制作用而被使用。它们有各种配方,可通过不同途径进行局部或系统治疗。

糖皮质激素是分解代谢剂,与雄性蛋白同化类固醇虽然具有共同的类固醇结构,但没有显示出雄性蛋白同化类固醇的任何生理效应,雄性蛋白同化类固醇在体育运动中的治疗作用有限。由于“类固醇”一词只表示化学结构,而不是效果,因此使用共同的统称“类固醇”会造成混淆,应避免使用该统称。与其他药物一样,糖皮质激素也不是没有风险或副作用的,特别是长期使用时。考虑到相关的风险情况,包括继发感染或肾上腺抑制,所有医生在对运动员的管理中选择糖皮质激素时都应审慎对待。

运动员作为普通人的一部分,遭受着同样的普通病症和伤害,相关病症采取糖皮质激素治疗经常是合适的。不太清楚的是,随着比赛和训练压力的增加,运动员是否更频繁地接受糖皮质激素治疗。在一项涉及来自30个不同国家的603名运动医学医生的研究中,超过85%的受访者表示他们经常注射糖皮质激素和/或开糖皮质激素的处方。

糖皮质激素和禁用物质清单

从2022版的禁用清单来看,赛内禁止以所有的注射、口服或直肠给药途径施用糖皮质激素。注射途径的例子包括静脉注射、肌肉注射、关节周围注射、关节内注射、腱周注射、腱内注射、硬膜外注射、鞘内注射、囊内注射、病灶内(例如瘢痕疙瘩内)注射、皮内注射、皮下注射。应该注意的是,所有口服给药途径施用糖皮质激素仍然被禁止,包括口腔粘膜、口腔、齿龈和舌下途径。所有其他给药途径施用糖皮质激素的,包括吸入、鼻内喷雾、眼科滴剂、肛周、皮肤、牙科管内应用和外用在任何时候都是允许的,不需要治疗用药豁免。

如果在赛内采集的运动员的尿样中发现某种糖皮质激素、其代谢物或标记物超过实验室报告水平,则运动员有可能受到处罚。根据2021版世界反兴奋剂条例,赛内样本的采集时间为比赛前一天晚上的11:59至比赛结束,包括随后的样本采集过程。然而,在一些运动项目中,对赛内的定义是不同的。建议运动员向其体育联合会或国家反兴奋剂组织确认。

通过任何途径在赛外使用糖皮质激素均不被禁止。然而,即使发生在赛外,赛内尿样中可能含有使用糖皮质激素的证据,可能被报告为阳性检测结果(AAF)。如果运动员和主治医生为使用糖皮质激素提供适当的临床理由,可以批准追溯性治疗用药豁免。然而,如果未获得治疗用药豁免,阳性检测结果可能会导致处罚。

糖皮质激素和TUE的申请

如果糖皮质激素是治疗性使用,通过治疗用药豁免途径进行豁免是合适的。众所周知,糖皮质激素治疗往往是为了应对不可预测的慢性病恶化或急性或复发性肌肉骨骼损伤。在这些情况下,治疗用药豁免的申请必须具有追溯性。糖皮质激素的使用常常发生在比赛之外,但仍会导致赛内阳性检测结果。从2021年起,《治疗用药豁免国际标准》(ISTUE)专门解决了这个问题,允许在以下情况下进行追溯性申请。

ISTUE 4.1e:运动员在赛外因治疗原因使用了仅在赛内禁用的禁用物质。

任何治疗用药豁免申请的成功都取决于所附的临床证明的质量。强烈建议所有治疗医生在治疗需要接受兴奋剂检查的运动员时,保持完整和准确的临床记录,包括用药时间和剂量,即使是在赛内期限开始之前使用糖皮质激素。鼓励医生熟悉《世界反兴奋剂机构2022年禁用清单解释性说明》中所述的糖皮质激素“洗脱期”(“wash-out periods”)。

施用糖皮质激素后的洗脱期

在服用糖皮质激素后,根据所服用的糖皮质激素、途径和剂量,在施用后的不同时间段(从几天到几周不等),尿液报告水平可以达到导致阳性检测结果的水平。为了减少发生阳性检测结果的风险,运动员应遵循最短洗脱期的要求。

 

这里的洗脱期是指从最后一次给药到赛内期限开始的时间。这是为了让糖皮质激素消除到报告水平以下。这些洗脱期是基于制造商许可的最大剂量使用这些药物而制定的。


 表1:糖皮质激素的洗脱期

 

途径

糖皮质激素

洗脱期

口服

所有的糖皮质激素

3天

例外:曲安奈德(triamcinolone acetonide)

30天

肌内

倍他米松(betamethasone);地塞米松(dexamethasone);甲泼尼龙(methylprednisolone)

5天

泼尼松龙(prednisolone); 泼尼松(prednisone)

10天

曲安奈德

60天

局部注射(包括关节周围、关节内、腱周和腱内)

所有的糖皮质激素

3天

例外:曲安奈德;泼尼松龙; 泼尼松

10天

 

表2:何时申请治疗用药豁免

 

下表描述了取决于糖皮质激素是在赛内还是赛外(在洗脱期内或在洗脱期前)施用而可能出现的三种情况。每种情况都对运动员应何时申请以及反兴奋剂组织何时处理申请提供了指导。

 表2.png

*一些反兴奋剂组织可提前评估治疗用药豁免。应将这一信息明确告知其管辖的运动员。

 

下面是对表2中描述的三种情况的详细描述。 

如果运动员在赛内期间对糖皮质激素有紧急需求,他们应尽快申请治疗用药豁免。这种情况对大多数运动来说是相当罕见的,如前所述,很有可能是通过追溯性治疗用药豁免解决。

如果运动员在赛外使用糖皮质激素,但在洗脱期内,他们不需要申请追溯性的治疗用药豁免,除非从运动员处采集的样本导致阳性检测结果。

一些在洗脱期内使用糖皮质激素的运动员可能希望在决定是否服药之前,或者如果已经接受了注射,在决定是否参加即将到来的比赛之前,得到获得治疗用药豁免的保证。反兴奋剂组织通常没有能力提供快速评估和反应,也没有义务对赛外服用的仅在赛内禁用的物质的治疗用药豁免进行评估。鼓励运动员和他们的医生与他们的反兴奋剂组织联系,就他们的具体政策和做法寻求建议。

如果运动员在洗脱期之前使用糖皮质激素,那么赛内检查不太可能导致阳性检测结果的结果。因此,运动员不应申请治疗用药豁免,反兴奋剂组织也不应在这些情况下评估治疗用药豁免。如果有阳性检测结果,仍然可以追溯性地申请治疗用药豁免,尽管反兴奋剂组织需要首先审查使用日期和药代动力学。

治疗用药豁免委员会如何评估糖皮质激素治疗用药豁免申请?

对任何治疗用药豁免申请的评估都有共同的原则,治疗用药豁免委员会(TUEC)将在进行盖然性权衡后,考虑是否符合ISTUE第4.2条所述的所有四项标准。

4.2(a) 要求有注册执业医生确认的诊断和用药需求。这可能不是一种关键需求,甚至也不是医疗最佳实践,而是一种合理的、可接受的医疗手段。TUEC必须尊重医患关系,不对医疗行为进行不适当的干预。对于某些疾病,如溃疡性结肠炎,诊断通常是明确的,在这种情况下,可能包括活检报告、结肠镜检查等。然而,对于一个简单的滑囊炎,除了医生的临床和身体评估外,可能没有什么诊断信息。尽管如此,重要的是要清楚地描述临床情况和医生的临床推理,并报告任何调查的结果。

4.2(b) 要求确认该治疗除恢复运动员以前的健康状态(该人的“一般状态”)之外,并没有提高运动能力。在大多数情况下,即使在使用药物后,运动员也可能不会完全恢复到受伤前或患病前的状态。必须对每项申请进行单独评估。没有证据表明单次糖皮质激素注射(毛囊内、腱周或关节内)可以提高运动能力,尽管糖皮质激素有可能出现暂时性的全身分布。

4.2(c) 可能没有任何合理的允许替代糖皮质激素的药物,糖皮质激素是独特而有效的消炎药,广泛用于各种医疗条件。但是,如果有替代品,申请/治疗的医生必须解释为什么糖皮质激素是最合适的治疗药物。

4.2(d) 要求治疗用药豁免的原因不是因为在先使用了某种禁用物质的结果。例如,在不寻常的情况下,运动员的肾上腺功能不全是由于经证实的长期使用兴奋剂造成的,那么就不符合4.2(d)的标准。

要点总结

 

1. 糖皮质激素是具有广泛临床用途的消炎/免疫抑制剂,被允许在赛外通过任何给药途径施用。

 

2. 然而,在赛外使用糖皮质激素可能会在赛内检查中导致阳性检测结果。

 

3. 糖皮质激素只有在注射、口服或直肠给药的情况下才禁止在赛内使用。

 

4. 根据ISTUE标准,允许追溯申请治疗性使用糖皮质激素。

 

5. 完整的临床记录将有助于成功申请治疗用药豁免,并可能需要用于结果管理。




注释:

[1] https://www.wada-ama.org/en/media/news/2021-10/wada-releases-guidance-document-on-glucocorticoids-and-therapeutic-use-exemptions

[2] https://www.wada-ama.org/en/resources/therapeutic-use-exemption-tue/glucocorticoids-and-therapeutic-use-exemptions-guidelines

[3] https://www.wada-ama.org/en/resources/search?f%5B0%5D=field_resource_collections%3A225

[4] https://www.wada-ama.org/en/resources/search?f%5B0%5D=field_resource_collections%3A158



作者

作者动态

作者其他文章

相关领域

Copyright © 1998-2018 新葡集团3522 京ICP备11012394号
Baidu
sogou
欣昌电子有限公司 凯祥电子有限公司 利仁电子有限公司 金广电子有限公司 干瑞电子有限公司 弘康电子有限公司 大鼎电子有限公司 复禄电子有限公司 万美电子有限公司 厚辉电子有限公司