治疗用药豁免(TUE)简析—结合案例对糖皮质激素申请TUE条件进行探讨

作者:宫晓燕 孙岳

观点

世界反兴奋剂机构(以下简称“WADA”)2020年5月在《英国运动医学杂志》(British Journal of Sports Medicine)发表的一份研究表明,获得治疗用药豁免与赢得奥运奖牌间并无实际联系。但该研究并未明确统计对象,以及统计的运动项目等。《当代运动医学报告》(Curr Sports Med Rep. )第16卷第3期所载Yannis Pitsiladis和Guan Wang合作发表的《让体育再次伟大:治疗用药豁免程序的使用和滥用》中提到“治疗用药豁免程序中不应忽视的事实是,运动员的医疗状况不是静态的而是动态的。因此,治疗用药豁免程序应该要求任何寻求治疗用药豁免程序的运动员接受独立医疗委员会的定期医疗评估,并且在运动员身体状况已经恢复到丧失持有治疗用药豁免程序的正当基础时,及时撤回治疗用药豁免程序。……就现有情况而言,治疗用药豁免程序可能作为被允许的使用兴奋剂的手段而被滥用”; 2012年《英国运动医学杂志》所载Kenneth D Fitch发表的《奥运会运动员哮喘与气道高反应性概述》中提到“患有哮喘、气道高反应症的奥运会运动员的表现,持续优于其他运动员。”

2020年1月14日,塔斯社报道,俄罗斯反兴奋剂机构(以下简称“RUSADA”)副总干事Margarita Pakhnotskaya在接受采访时说:“在2019年1月至12月期间,我们收到了104份TUE许可申请。19年12月,RUSADA收到了9份申请,其中4份目前正在审议中。”[1] RUSADA总干事Yury Ganus 2019年3月在洛桑举行的国家反兴奋剂机构年会上提交的RUSADA2017-2018年工作报告,该机构在2017年收到了98份TUE申请,在2018年收到了101份TUE申请。

2019年12月11日外交部例行记者招待会,有记者提问,2015年,美国以“因病服药”的名义申请豁免的运动员高达653人,通过申请的有402人,而同年俄罗斯只有20人通过。“我们认为这个问题缺少一个关键信息,即俄罗斯2015向世界反兴奋剂组织提交TUE申请的人数。2016年俄罗斯黑客组织魔幻熊(Fancy Bear)声称其通过入侵WADA的数据库拿到大量未公开的文件,发现美国网球明星威廉姆斯姐妹等知名运动员被WADA允许使用含有禁用物质的药物,威廉姆斯姐妹在随后的声明中表示,其获得了TUE许可。这两则新闻都证明了一点,即美国运动员充分利用了WADA关于TUE的规则,通过获得TUE许可,合法获得了使用含有禁用物质药物的权利。本文结合我们最近在国际体育仲裁院(以下简称“CAS”)代理的运动员TUE的案例(CAS 2019/A/6210和 CAS2019/A/6277),对糖皮质激素的使用方式以及TUE的申请条件等进行分析。

一、关于糖皮质激素的使用

WADA发布的《2018年平昌冬奥会独立观察员报告》(Report of the Independent Observers XXIII Olympic Winter Games Pyeong Chang 2018)显示,在平昌冬奥会受理的37项治疗用药豁免申请中,涉及糖皮质激素的申请就占了11项。2014年WADA公布的治疗用药豁免申请批准的数据中,获得批准的糖皮质激素为317项,占全部治疗用药豁免申请批准比例的34%。一项针对为精英运动员服务的医生所进行的国际调查显示,超过85%的医生表示作为正常医学治疗的一部分,他们至少偶尔会为运动员注射糖皮质激素。[2]糖皮质激素作为最有效的消炎类药物之一,可以通过包括注射、口服、吸入等多种方式施用。而越来越多的运动员罹患肌肉骨骼疼痛以及哮喘[3],糖皮质激素对于此类病痛治疗效果明显,所以,糖皮质激素在运动员的治疗用药中被广泛使用。

二、糖皮质激素在体育领域被禁用的历史发展沿革

自20世纪80年代,打击体育运动中使用兴奋剂行为的呼声越来越高,国际奥委会医学委员会前成员Kenneth Fitch教授发起了允许运动员为正当的临床治疗目的而使用兴奋剂的倡议。WADA制定的第一份禁用清单于2004年1月1日实施,该清单中规定,糖皮质激素的禁用途径为口服、直肠给药、静脉注射或肌内注射。其他使用途径需要根据《治疗用药豁免国际标准》第8章的规定提交医疗通知。即,均需要按照《治疗用药豁免国际标准》的规定申请一个简易治疗用药豁免(ATUE)[4]。

2004年雅典奥运会上,Kenneth Fitch教授作为国际奥委会治疗用药委员会主席,收到并管理了1311个申请糖皮质激素的ATUE。其中有44例(涉及42名运动员)接受了兴奋剂检查,他们的尿液中均被检测出糖皮质激素。Kenneth Fitch教授在赛后建议WADA对糖皮质激素规定30ng/mL的阳性报告阈值。WADA在2005年接受了该建议。其中原因之一是,44例中只有7例尿液中糖皮质激素的浓度超过30ng/mL,其中,5例为关节内注射2例为局部注射后尿液中糖皮质激素浓度超过30ng/mL。[5]

三、糖皮质激素的禁用

根据WADA现行有效的2020年版禁用清单,糖皮质激素被归类为列入S9类禁用物质。“所有糖皮质激素禁止口服、静脉注射,肌注或直肠给药,包括但不限于倍他米松、布地奈德、可的松、地夫可特、地塞米松、氟替卡松、氢化可的松、甲泼尼松龙、波尼松龙、波尼松、曲安西龙”,此外根据2020年版禁用清单,糖皮质激素仅在赛内禁用,赛外不禁用。

(一)赛内、赛外的区分标准

《世界反兴奋剂条例》附录一中规定,赛内是指从运动员计划参加的比赛前12小时开始到比赛和与比赛相关的样本采集结束的阶段,除非某国际单项体育联合会或相关赛事管理机构另有规定。而赛外,则指任何非赛内的时间段。2018年亚奥理事会反兴奋剂规则(Olympic Council of Asia Anti-Doping Rules)附录定义中的规定与《世界反兴奋剂条例》规定一致。在该反兴奋剂规则中,“赛内”是指自运动员预定参加的比赛前12小时开始至比赛结束的时间段,以及与该比赛有关的样本收集过程。根据我们对许多大型综合性赛事的相关反兴奋剂规则的研究,近年来对于反兴奋剂涉及的赛内定义由之前的从奥运村(亚运村)开村至闭村逐渐转为自运动员本人预定参加的比赛前12小时开始至比赛结束的时间段,赛内的时间明显缩短。那由此是否可以理解为运动员只要在其参加的比赛开始前12小时之外使用糖皮质激素就不需要申请治疗用药豁免,亦不会构成兴奋剂违规?回答是否定的。《世界反兴奋剂条例》第4.2.1条的释义中规定“赛外使用仅在赛内禁用的某种物质不构成兴奋剂违规,除非在赛内采集的样本中发现该物质或其代谢物或标记物,并报告阳性检测结果。”所以,即使运动员在距离其参加的比赛前12小时之外使用了糖皮质激素,但如果运动员在接受赛内检查时,所提供的样本检测结果呈糖皮质激素阳性,仍会被认定为兴奋剂违规。

马林·西里奇诉国际网球协会一案(CAS 2013/A/3327 Marin Cilic v. International Tennis Federation & CAS 2013/A/3335 International Tennis Federation v. Marin Cilic)中,仲裁小组认为:“(运动员有过错的)违规行为不是指因为摄入该禁用物质,而是因为该运动员在该物质(或其代谢物)仍在其体内时参加了比赛。因此,运动员之所以构成违规在于他过早地重返比赛,更具体地说,认定他构成兴奋剂违规的原因是,他在赛外使用的物质排出体外之前就参加了比赛,并接受了赛内兴奋剂检查”。而国际滑冰协会诉亚历桑德拉·马尔科娃、俄罗斯滑冰协会、俄罗斯反兴奋剂机构案(CAS2016/A/4840, International Skating Union v. Alexandra Malkova, Russian Skating Union & Russian Anti-Doping Agency)案件中,仲裁小组认为:“马尔科娃女士可以在赛外使用一种含有异庚胺的产品。但她的过错在于没有采取措施确保其在参加比赛时异庚胺已经不在体内”。 综上,我们可以发现,无论运动员何时使用糖皮质激素,其应当保证在接受赛内检查时所提供的样本的检测结果不能呈阳性。

(二)糖皮质激素的报告阳性检测限

为了确保所有经WADA认可的实验室能够以统一的方式报告禁用物质、其代谢物或其标记物,从WADA技术文件 TD2009“非阈值物质检测与识别的最低能力要求”(MRPL) 开始就明确要求,糖皮质激素尿液中浓度低于30 ng/ml实验室不报告阳性检测结果。虽然WADA并不是每年更新技术文件 MRPL, 但随后所有MRPL 技术文件都明确这一糖皮质激素阳性检测结果限。WADA-TD2018MRPL中规定了实验室常规检测与鉴定的最低能力。根据该技术文件4.0非阈值物质的报告的要求:糖皮质激素的水平低于MRPL要求的30 ng/ml不应该报告。即无论糖皮质激素类别下各种糖皮质激素及其各自的药理学特征如何,且不考虑一些实验室比其他的实验室能够检测浓度更低的样本的情况,当运动员赛内提供的尿液样本中糖皮质激素的浓度超过30ng/mL时,WADA认可的实验室会才可报告阳性检测结果。

(三)糖皮质激素的代谢时间

糖皮质激素的药物代谢十分复杂,不同的酯化类型、给药途径、给药部位及方法下,糖皮质激素的代谢时间可能不同,因此,即使实验室在检测出运动员样本呈糖皮质激素阳性后,也无法推测运动员的给药时间。同理,运动员以及医生也都无法确定糖皮质激素需要多久才能从体内代谢完,也即何时停止使用糖皮质激素才能避免赛内检测出阳性。

(四)糖皮质激素的禁用途径

WADA“支撑治疗用药豁免委员会决定的医学信息—肌肉骨骼状况”(Medical Information to Support the Decisions of TUES – Musculoskeletal Conditions)第3条A款1项规定:“…仅当通过口服、直肠、肌内或静脉途径给药,并在比赛前或比赛期间使用糖皮质激素时,才需要申请治疗用药豁免。通过所有其他途径使用糖皮质激素在任何情况下都是允许的,无需申请治疗用药豁免。”所以,根据WADA现行规定,糖皮质激素的禁止给药途径仅为口服、静脉注射、肌注及直肠给药。相比口服、静脉注射以及直肠给药,肌注在理解和区分上存在一定的分歧,特别是我们通常所提到的“打封闭”(局部注射、扳机点注射)是否构成肌注,实务中存在很大的分歧。本所律师在CAS代理的一起兴奋剂案件中,争议焦点之一即为医生为运动员在肌肉上实施局部注射是否构成肌注。

如果从禁用清单中规定的四种给药途径判断,该四种禁用的给药途径均属于全身给药,即通过口服、静脉注射、肌注、直肠给药将药物扩散至全身,而局部注射或是扳机点注射是对某损伤点的治疗,从这个角度来判断,局部注射和扳机点注射不应当属于禁用的给药方式;但是,如果损伤的是肌肉,即肌肉拉伤,局部注射点位于肌肉,这种给药方式是否属于禁用的给药方式呢?为了解决案件中涉及到的争议问题,我们联系了国际反兴奋剂领域的诸多专家,事实证明,对此专家存在不同解读,一种认为局部注射和扳机点注射不构成WADA禁用的给药方式;另一种观点则恰恰相反,认为只要注射在肌肉上与注射方式无关均构成肌注。

四、治疗用药豁免的申请

(一)  申请治疗用药豁免的条件

运动员出于治疗目的使用糖皮质激素,其需要根据《治疗用药豁免国际标准》中规定的条件申请治疗用药豁免。2019年版《治疗用药豁免国际标准》第4.2条规定,当且仅当运动员在盖然性权衡的标准下,证明其满足以下所有条件时,他/她才能被授予治疗用药豁免:

4.1 a. 运动员在治疗急性或慢性伤病过程中,如果停止使用该禁用物质或禁用方法会对运动员的身体健康造成明显损害;

4.1 b. 运动员使用该禁用物质或禁用方法,只是为了使身体恢复至正常状态,而不会产生任何增强运动能力的作用;

4.1 c. 确实没有其他合理的,可以替代该禁用物质或禁用方法的治疗措施。

4.1 d. 运动员使用该禁用物质或禁用方法的原因,不是由于非治疗目的使用了任何禁用物质或禁用方法所造成。

我们对CAS已有案例进行整理研究的结果[6]发现,在判断运动员是否符合治疗用药豁免申请条件时,仲裁小组会将第4.1条中a项与c项合并考虑,即运动员使用禁用物质或禁用方法是必要的,且没有合理的替代措施。如国际射击协会诉世界反兴奋剂机构案(CAS 2013/A/3437, International Shooting Sport Federation v. World Anti-Doping Agency)中,运动员患有长QT综合症,一种由于基因变异引发的心脏疾病,运动员因而需要服用阿替洛尔(Atenolol),WADA当时有效的《禁用清单》P1类项下β阻断剂的一种。WADA治疗用药豁免委员会在审查该运动员是否满足《治疗用药豁免国际标准》第4.1条a项时考虑了如下因素:第一,诊断准确。运动员的医疗档案全面、清晰的显示了运动员的诊疗过程,通过心电图测试、基因检查,确认了运动员KCNQ1基因出现变异,引发疾病;第二,疾病可能造成十分严重的后果。40岁以下患有长QT综合症的患者,如未采取治疗措施,近12%-13%的概率出现心脏骤停,且患者往往在剧烈运动中出现心律不齐;第三,治疗手段适当,即β阻断剂常被用来治疗长QT综合症。而在确定运动员是否满足c项时,治疗用药豁免委员会认为,目前治疗QT综合症的有效方式有三种,服用β阻断剂、左心交感神经切除术(LCSD)、以及植入型心律转复除颤器(ICD)。全世界只有数个医院可以进行LCSD这种手术。而ICD只适用于重复心电图和24小时动态心电图监测显示QT间期持续延长超过0.50秒的患者,而本案运动员QT间期不超过0.48。从WADA治疗用药豁免委员会的决定来看,只有在诊断正确的前提下,通过考察治疗该疾病通常使用的手段与方法,进而才能根据运动员个人实际情况寻找最适合的方式,以论证没有其他合理的替代措施。另外,在论证第4.1条a项的同时,应通过详细叙述运动员产生疾病的原因达到证明该运动员满足第4.1条d项的条件,即不是由于非治疗目的使用了任何禁用物质或禁用方法而造成其自身罹患疾病。

CAS2004/A/717案中,仲裁小组认为,由于使用的物质可能会对运动员造成身体损害,合理的替代措施应当包括让运动员放弃比赛以通过休息而获得恢复。诚然,无论是局部还是系统施用糖皮质激素,均会对运动员的身体产生一些副作用,包括肾上腺功能不全、骨质疏松、肌肉萎缩、代谢失衡、青光眼和白内障等。也正是这个原因,一些反兴奋剂组织及国际单项协会都制定了相关规则,或强制要求运动员在使用糖皮质激素后休息,或对赛前使用糖皮质激素的时间进行限制。如“国际自行车联盟医疗规则”(UCI Medical Rules)第13.3.055条规定,如果运动员在赛前8天内使用糖皮质激素,该运动员即被禁止参赛。但是,我们认为,强制要求运动员进行休息,一方面对常年辛苦训练,以求在比赛中取得好成绩的运动员来说并不公平,另一方面,也违背了设立治疗用药豁免制度的初衷。将运动员休息恢复而不参加比赛作为合理替代措施是不恰当的。

一般来讲,在论证运动员满足第4.1b的条件,即证明运动员服用某种禁用物质除了使运动员恢复健康,不会产生提高运动成绩的效果较为困难。因为每个运动员的实际状况不同,使用的药物、给药方式、参加的比赛项目也不相同。CAS2009/A/1948案中的仲裁小组表示:“仲裁小组有必要考虑运动员的具体情况,身体情况,以及运动员申请治疗用药豁免的一切相关信息。”并且,“不仅仅需要考虑运动员在申请治疗用药豁免时所提供的文件和证据,而且对运动员提交的治疗用药豁免申请相关的其他所有信息均需进行综合考量。”这更增加了对运动员是否满足《治疗用药豁免国际标准》第4.1条b项的判断难度。

(二)治疗用药豁免的追补申请

根据2019年版《治疗用药豁免国际标准》第4.3条规定,运动员只有在符合以下情况下,方可以提交追补性治疗用药豁免申请:

4.3a急救或急性病治疗必须使用;

4.3b由于其他特殊情况,在收样前运动员没有足够时间或机会提交治疗用药豁免申请,或者没有足够的时间或机会让治疗用药豁免委员会审议该治疗用药豁免申请;

4.3c适用规则要求或允许该运动员在接受兴奋剂检查后追补申请治疗用药豁免;

4.3d世界反兴奋剂机构和向其提出或将提出追补治疗用药豁免申请的反兴奋剂组织一致同意,为了公平起见应当批准该追补治疗用药豁免申请。

值得注意的是,《治疗用药豁免国际标准》中,对于运动员应当在接受治疗后多长时间内追补提交治疗用药豁免并无明确规定,但是从目前我们代理的案件来看,运动员在接受治疗半年多后,提交治疗用药豁免申请同样存在被受理并最终得到支持的可能性。

(三)2021年版《治疗用药豁免国际标准》关于追补提交治疗用药豁免的变化

在我们代理的一起运动员赛外使用赛内禁用的糖皮质激素案件在CAS的庭审结束后,经我们在本案中聘请的专家向WADA治疗用药豁免委员会建议,WADA在2021年版《治疗用药豁免国际标准》第4.1条,关于治疗用药豁免的申请条件中新增(e)项,即“出于治疗需要,运动员在赛外使用一种仅在赛内禁用的物质”。并且4.1条(e)项的评论中进一步解释了修改的原因:这旨在解决由于治疗需要,运动员在赛外使用一种仅在赛内禁止使用的禁用物质,但这种物质有可能出现在赛内仍保留在其身体系统中的情况。在这种情况下,反兴奋剂组织必须允许运动员追补申请治疗用药豁免(如果运动员没有提前申请治疗用药豁免)。这也有利于防止反兴奋剂组织不得不对可能不必要的治疗用药豁免申请进行评估的情形出现。

五、我们在CAS代理的运动员使用糖皮质激素追补申请治疗用药豁免的案件

(一)案件背景

某运动员(G运动员)参加了2018年8月在印度尼西亚举行的第18届亚运会,该运动员在参加比赛之前7月中旬的训练中腰部肌肉出现不适,采用按摩、针灸等治疗方式后,疼痛缓解。2018年8月23日,G运动员在体能训练时,突然感觉腰部剧烈疼痛,无法正常行走,无法直立。于8月24日上午接受了队医的按摩以及针灸,但仍然十分疼痛无法从按摩床上爬下,2018年8月24日下午经代表团医生检查,认定为腰部肌肉拉伤外加腰肌劳损,接受了得宝松(倍他米松)及利多卡因的肌肉局部注射。代表团医生叮嘱注射后不要参加训练,卧床休息。

代表团医生在给G运动员注射后,当天向亚奥理事会医疗和反兴奋剂委员会提交了注射声明,包括接受注射的运动员,注射的药物,以及注射的原因(肌肉拉伤)等。亚奥理事会未回复。

8月26日,G运动员参加了比赛,并获得银牌,但成绩比起其本人四个月之前的成绩稍差。比赛结束后G运动员接受了兴奋剂检查。

2018年9月3日,卡塔尔实验室报告G运动员尿样检测结果呈阳性。

2018年9月9日,亚奥理事会通知运动员阳性检测结果并启动纪律程序。

2019年1月14日,亚奥理事会纪律委员会召开听证会。

2019年3月2日,亚奥理事会通知运动员构成兴奋剂违规。

2019年3月25日,运动员向CAS提起上诉。

2019年4月1日,运动员向亚奥理事会追补提交了治疗用药豁免申请。

2019年5月6日,亚奥理事会通知运动员驳回其追补提交的治疗用药豁免申请。

2019年5月13日,运动员就亚奥理事会驳回运动员追补提交的治疗用药豁免申请决定向CAS上诉。

2019年8月19日,CAS召开听证会。

(二)争议焦点

1.  观点一:局部注射和扳机点注射不构成WADA禁用的给药方式

关于局部给药与系统给药的区分,20世纪90年代,国际奥委会颁布的禁用清单中规定,糖皮质激素禁止的给药途径为“关节内注射或局部注射(by intra-articular or local injection)”。2016年5月,WADA禁用清单专家组提供给利益相关方讨论的2017年《禁用清单》草案中规定:“局部注射,如关节内注射、关节囊内注射、关节周注射、肌腱周围注射、硬膜外注射,可在比赛开始前72小时之外进行,无需治疗用药豁免。在赛内或比赛前不到72小时进行局部注射则需要治疗用药豁免。”[7]除此之外,美国反兴奋剂机构在其官方网站提供的药物指引中也提到“向关节内局部注射可的松(糖皮质激素的一种,笔者注)是被允许的。”[8]由此可见,糖皮质激素的禁止给药途径还可以通过局部给药、系统给药予以区分。

局部注射与肌注是完全不同的治疗方式是本观点一的论证基础:

(1)给药部位不同:肌注选用的是肌肉组织丰富而且没有重要神经血管的部位,例如:臀大肌的外上1/4、三角肌、股四头肌等。局部注射的注射点为人体的受损组织,可以是关节腔、关节囊、韧带、肌腱、神经节、椎管内,也可以是肌肉等部位。

(2)所用药物不同:肌注可以使用任何能够通过肌肉吸收的药物,例如:抗生素、维生素、激素、心血管药物等。局部封闭通常仅限于局部麻醉药品和类固醇激素且类固醇激素一般选用局部使用的长效类固醇。

(3)目的不同:肌肉注射是将药物注射在健康的肌肉里,通过血液吸收,药物到达病变组织,达到治疗的目的。局部封闭,是将药物直接注射到损伤的部位,直接作用于注射部位的损伤组织,促进其恢复。

(4)注射方法不同:肌注仅需将药物注射到正确部位的肌肉组织内即可,不需要精确定位。局部封闭需要精确确定注射部位,通过在损伤组织周围给药,达到将疼痛部位基本覆盖的目的。

(5) 操作的对象不同:肌肉注射一般技术要求比较低,护士就可以完成,而局部封闭技术要求高,一般要求骨科医师才能完成,个别的需要麻醉医师进行操作。

除此之外,在我们代理的本案中,运动员聘请的专家还从以下两个方面对于系统给药与局部给药进行了区分:

(1)治疗效果

局部注射仅关注局部病理状况,但这也有可能并经常会导致注射的药物溢到临近的肌肉组织。但这并不是被禁止的全身给药方式,而是被允许的局部给药。本案运动员在接受医生注射后从无法翻身、无法上床、无法休息,无法正常行走到48小时内参加比赛并获得银牌,这说明医生将药物注射到了病理位置,只有当药物注射到局部病理位置,注射才能迅速而显著地获得效果。

(2)尿液浓度

本案运动员在尿液中检测到的糖皮质激素的预估浓度低于肌肉注射的浓度,说明本案医生为运动员实施了完美的局部注射,只是由于部分药物溢到临近肌肉部位,才导致在运动员的尿液中发现了低浓度的糖皮质激素,这不应当被认定为肌肉注射。

2. 观点二:只要注射在肌肉上与注射方式无关均构成肌注

亚奥理事会认为,无论注射目的、注射方式如何只要注射在肌肉上就构成WADA《禁用清单》中规定的肌内注射。

(三)仲裁小组关于追补治疗用药豁免申请的分析

双方当事人均认可本案符合2019年版《治疗用药豁免国际标准》第4.1a,4.1b以及4.1d的规定,且运动员的情形符合《治疗用药豁免国际标准》第4.3条规定的追补申请治疗用药豁免的条件。双方承认:运动员在2018年7月中旬由于背部疼痛而接受了物理治疗、按摩以及针灸;2018年8月23日她的情况进一步严重,无法行走、坐下、站立以及躺下。双方当事人的争议焦点在于医生为运动员提供的治疗方案是否合理。

仲裁小组认为运动员除了追补提交治疗用药豁免申请外没有其他更可行的方法。运动员接受治疗之前,运动员已经备受疼痛的折磨,运动员如果不接受及时的治疗将转化成慢性病,这将进一步损害运动员的健康,但由于时间关系运动员无法事先申请治疗用药豁免。另外,赛外使用糖皮质激素并非禁止,而且,据统计在所有的糖皮质激素的治疗用药豁免申请中有40%是追补提交治疗用药豁免申请的。基于医生的经验,扳机点治疗在当时运动员的情况下是最佳的治疗方案,并且根据运动员聘请的专家的证言,如果采用非甾体药物进行治疗,则需要更长的治疗时间。

仲裁小组认为,运动员在接受医生的扳机点注射之前已经尝试使用了其他治疗方法,例如物理治疗、针灸、按摩等,但都无效,且在接受治疗后,医生填写了无针头申报表,运动员在接下来的48小时内没有接受训练或参加比赛,大部分时间她都待在床上休息。

(四)裁决结果

关于本案是否构成肌肉注射,仲裁小组并未作出裁决,但仲裁小组认为运动员申请的追补性治疗用药豁免申请应当获得支持,撤销亚奥理事会驳回运动员追补性治疗用药豁免申请的决定,认定运动员不构成兴奋剂违规。

六、总结

结合上述案例和相关规定,运动员在接受糖皮质激素治疗时需要注意以下问题:

1、关于赛内与赛外:无论运动员是否是在赛外使用了赛内禁用的物质,只要在赛内接受兴奋剂检查时,从运动员提供的尿液或血液样本中查到了该禁用物质,则被认为构成兴奋剂违规。

2、关于糖皮质激素的给药途径:结合我们在案件代理中的经验,如运动员接受糖皮质激素局部注射给药,如果给药部位靠近肌肉,虽然不在肌肉位置,且运动员在较短时间内将参加比赛,建议采用超声引导,以避免在给药位置上引发争议而被认定为肌内注射以构成兴奋剂违规的风险。

3、关于治疗用药豁免:建议在符合治疗用药豁免申请条件的情况下,运动员应当尽可能地申请治疗用药豁免。如因为时间原因无法事先申请治疗用药豁免的运动员,可以考虑追补提交治疗用药豁免申请。在申请治疗用药豁免时,除了提交要求的相关文件外,还需要特别详细地说明运动员当时的身体状况以及在接受糖皮质激素治疗之前其采用的其他治疗方法。

4、关于追补治疗用药豁免的时间:《治疗用药豁免国际标准》等WADA制定的国际标准、技术文件中对于追补提交治疗用药豁免的时间并无明确的规定,也可以理解为,何时提交追补治疗用药豁免并非治疗用药豁免被授予的条件,尽管如此,我们在时间允许的情况下尽可能地及时追补申请治疗用药豁免,以避免由于时间过长而导致申请治疗用药豁免的材料或其他证明性文件缺失。

 



注释:

[1] https://tass.com/sport/1108341

[2] Alan Vernec, Andrew Slack, etc., Glucocorticoids in elite sport: current status, controversies and innovative management strategies—a narrative review, Br J Sports Med. 2020;54(1):8-12..

[3] Burns J, Mason C, Mueller N, et al. Asthma prevalence in Olympic summer athletes and the general population: an analysis of three European countries. Respir Med 2015;109:813–20.

[4] WADA_ISTUE 2005第八条规定:由于被列入禁用清单中的一些物质被用于治疗运动员群体中经常会遇到的疾病。在这种情况下,为了简化治疗用药豁免申请,建立了ATUE。ATUE适用的禁用物质或禁用方法严格限于以下几种:吸入式β-2激动剂(福莫特罗、沙丁胺醇、沙美特罗和特布他林)以及通过非全身给药使用的糖皮质激素。 要使用上述物质,运动员应向反兴奋剂组织发出医学通知,证明治疗的必要性。医疗通知应描述诊断、药物名称、剂量、给药途径和治疗持续时间。WADA_ISTUE 2010第11.1条规定之前有效的ATUE在2009年12月31日到期。

[5] 摘自Kenneth Fitch教授在CAS 2019/A/6210和 CAS2019/A/6277案中提交的专家报告。

[6] CAS 2004/A/709, para.51, CAS 2004/A/717, para.65.

[7] Fitch K Therapeutic Use Exemptions (TUEs) are essential in sport: but there is room for improvement. British Journal of Sports Medicine 2019 Apr 18. doi: 10.1136/bjsports-2018-100113.

[8] https://www.usada.org/spirit-of-sport/education/pain-medications-prohibited-permitted/.


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