《卫健法》三审稿视野下再论科室共建的合规边界

作者:胡晓华 郭达

观点

科室共建是近几年国家及地方社会办医政策允许并鼓励的一种社会资本与公立医院合作模式,其有利于落实国家分级诊疗政策,促进医疗资源流动,目前处于先行先试的探索阶段。科室共建与科室承包在行为表现方式上存在一些相似之处,且由于现行政策及立法对科室共建和科室承包的法律定义和界限缺乏具体规定,实践中两者极易混淆,常常出现以科室共建之名行科室承包之实的李逵遇李鬼现象。如何区别于科室承包、避免被认定为科室承包也是科室共建模式在实践中面临的最大难点和风险。2017年媒体曝光的“魏则西事件”,将社会资本与公立医院的科室共建模式的合规性问题,推向了风口浪尖,其折射出目前公立医院“科室承包”的行业乱象。

2019年8月,《基本医疗卫生与健康促进法(草案三次审议稿)》(“《卫健法》三审稿”或“三审稿”)向社会公开征求意见。三审稿明确禁止医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室,并加大了对科室承包违法行为的处罚力度,规定:医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室,将由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正,没收违法所得,并处违法所得二倍以上十倍以下罚款;违法所得不足一万元的,按一万元计算;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

结合上述立法背景及笔者相关法律实务经验和体会,本文对科室共建的合规边界及区别和防范科室承包风险做如下分析和探讨。

“科室共建”的表现形式及合规性分析

科室共建的有关内容散见于国家及地方政府社会办医政策文件中。例如,国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发[2016]78号)和《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(国办发[2015]45号)等文件中提出鼓励社会力量通过建立医疗管理集团参与公立医院的管理或者与医院进行科室共建等形式促进政府医疗卫生体制改革,促进分级诊疗政策的落地和优质医疗资源的下沉;广西壮族自治区人民政府办公厅《关于印发广西加快推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》中指出,所辖区域各种模式医联体可以签约、托管、科室共建等多种形式组建;连政发[2018]4号《连云港市政府关于深入推进紧密型医联体建设的实施意见》,医联体牵头医院可收取成员单位适当管理费(原则上为医疗收入的5‰左右,具体额度或比例可由合作各方协商并合理确定),主要用于人员帮扶、科室共建、人才培养、信息化建设、资源共享,推动市、县级公立医院人、财、物全面下沉。

综合目前科室共建相关政策及社会实践,科室共建通常是指公立医院科室在不脱离原医院监管条件下,与社会资本或其他医疗机构等展开合作,借助其丰富的专家资源、技术、管理运营经验等来实现科室的良好运营。科室共建实践中的常见表现形式包括:

1)   科室整体策划与管理;

2)   医生培训与帮扶带教;

3)   科室建设与技术咨询;

4)   网络服务与科室品牌打造;

5)   科室运营与医疗质量管理。

公立医院与社会资本合作共建专业科室,可以实现资源和优势互补,提高医院的服务质量和效率,缓解公立医院资金和资源紧张状况,促进分级诊疗政策落地和优质资源下沉。科室共建始终坚持“医院性质、国有资产、职工身份”三不变原则,共建的专业科室全面纳入公立医院统一管理,相当于“公立医院科室”从社会资本方购买了管理服务、医生培训服务、技术咨询服务等。科室共建从其内容与合作目的、表现形式上,并不违反现行医疗卫生相关强制性规定,具有合理性、合规性。

科室承包的表现形式及违规性分析

科室承包的违规性及法律责任最早见于《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政发[2004]224号),其中明确指出“医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。”国务院办公厅在其分别于2015年、2017年发布的《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》(国办发〔2015〕45号)、《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)中均明确规定,严厉打击非法行医、医疗欺诈,严肃查处租借执业证照开设医疗机构、出租承包科室等行为,严惩经查实的恶性医疗事故、骗取医保资金、虚假广告宣传、过度医疗、推诿患者等行为。此次《卫健法》三审稿以法律形式明确禁止科室承包,并加大了对科室承包违法行为的处罚力度。据此,从政策立法层面可见,科室承包属于违规违法行为,且监管及处罚力度不断提高。

结合上述相关政策法规及实操经验,科室承包通常是指医疗机构与非医疗机构的个人或机构(“合作方”或“社会资本”)合作,由合作方独立运营医院科室,以该医疗机构名义对外开展诊疗活动,并从医疗机构的收益中获得利润分成的违法行为。

实践中科室承包违法表现形式主要可归纳为下表内容:

序号

违法表现形式

参考案例

1

医疗机构将本机构原有的(已经设立的)医疗科室交与合作方,“自主经营、自负盈亏”(即人、财、物独立管理、风险自行承担),并由合作方以本医疗机构名义开展诊疗活动。

A公司与B医院签订《技术合作协议书》,约定由A公司经营B医院的数个科室,由B医院提供场地并收取费用。A公司享有相对独立的人事任免、财务、经营管理权并自负盈亏。后A公司认为该协议属于科室承包情形应属无效合同,双方遂起纠纷并诉至法院。一审法院认定该协议属于科室承包协议,应认定无效。二审法院则认为A公司经营活动都最终受到B医院的管理,A公司不具有足够的独立性,涉案合同应属于科室共建协议,无出借医疗机构执业资格证的情形,因此,合同应属于有效。

2

医疗机构并未设立相应科室,也未将房屋交与合作方使用,而是同意由合作方在院外自己设立相应医疗科室,并以该医疗机构名义开展诊疗活动,应视为出借、出租《医疗机构执业许可证》。

某市卫生监督所接到举报反映称A诊所出借《医疗机构职业许可证》给非卫生人员台某某。经过进一步核查得知,A诊所与台某某签订协议,台某某可以以A诊所名义在其他地点开设诊所,设备、场所及其他费用由台某某自行承担,A诊所一次性收取台某某一定费用。核实情况后,卫生所认定存在违法出借《医疗机构执业许可证》情形,对有关责任主体处以罚款、没收违法所得、吊销执照的行政处罚。

3

医疗机构与合作方共同设立未经审批许可的医疗机构(科室),并以新设立机构(或科室)的名义开展诊疗活动,应视为新设立的机构未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业。

某市卫计局核查到程某某与A医院签署《合作协议》,约定共同成立B诊所并开展诊疗活动。但B诊所未取得《医疗机构执业许可证》。随后,卫计局以未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业为由对相关责任主体采取了行政处罚措施。

需要说明的是,除了上述几种表现形式外,在实践中还需结合合作方在与医疗机构合作过程中的行为特征是否满足以下一种或多种情形,进而综合判断该等合作行为是否构成科室承包:

1)   双方签订有承包协议或合作协议,明确承包科室、利润分成等内容,非本医疗机构人员或其它机构享有相对独立的人事任免、财务、经营管理权,负责经营期内所聘人员的工资、个税、社保等费用支出,且负责处理违规经营、医疗事故与纠纷等责任;

2)   医疗机构向合作方提供医疗场所和相关医疗文书;

3)   承包或合作科室有独立或相对独立的财务管理、药品购销形式;

4)   存在使用假劣、过期药品、试剂和未经注册医疗器械等问题;

5)   合作方在科室共建期间不接受医疗机构的统一管理,科室聘用的医护人员无执业证书;

6)   违反国家收费标准收费;

7)   合作方为牟取暴利和追求短期投资回报, 常常利用违规广告、过度诊疗甚至出具虚假诊断报告等欺诈手段欺骗患者。

科室共建与科室承包的区别及合规边界

随着近几年监管机构及政策立法对科室承包的打击力度不断提高, 实践中,科室承包往往被包装成科室共建,借科室共建之名,行科室承包之实。

(1) 科室共建与科室承包存在的相似之处

首先,无论科室承包还是科室共建,合作方通常均会与医疗机构签署书面合作协议;其次,在合作内容上,往往都存在合作方对医院科室投入资金、输入管理与服务等行为,因此,形式上两者很容易混淆。

(2) 科室共建与科室承包的区别和界限

a)   合作医疗机构范围存在区别

科室共建主要针对社会资本与公立医院的合作,而科室承包,则适用于社会资本或合作方与各类医疗机构的合作,其合作的医疗机构范围更广。

b)   合作目的及性质不同

科室共建的目的是为了实现社会资本与公立医院资源和优势互补,缓解公立医院资金和资源紧张状况,促进分级诊疗政策落地和优质资源下沉,共建的科室全面纳入公立医院统一管理,医院在性质、资产、医务人员身份等方面未发生任何改变。科室承包实质是医院在利益驱动下,将《医疗机构执业许可证》出租、转卖的一种违法行为,在此情形下,合作方以医疗机构名义对外开展诊疗活动,自主经营、自负盈亏(即人、财、物独立管理、风险自行承担),基本脱离了医疗机构的管理,将医疗服务变成个人追求经济利益的手段和工具。

c)   合作协议条款和内容设置不同

科室合作协议文本中,通常会约定医院将其组织机构、行政管理、财务管理、人事管理、医疗管理、设备采购等经营事务权全部或部分移交给合作方,在司法实践中,通常会综合考虑组织经营、医疗管理、人事管理等多个方面因素,从实质重于形式角度对其合规性予以判断。一般来说,一份合规的科室共建合作协议应坚持人事、财务、医疗质量、医疗风险等仍属原医院管理,避免“科室托管”、“收取管理费”等条款和内容设置,同时,协议本身的约定不代表实操中的具体做法,不排除部分合作采用抽屉协议或事实履行的方式变相开展科室承包。

防范科室承包风险对策

除上文所述应严格区分科室共建和科室承包行为边界以及协议条款和内容设置方面应注意事项外,在实操中,亦应从以下方面把握科室共建的合规边界,防范科室承包风险:

(1) 组织设置及人事管理方面

科室应在医疗机构整体组织架构及治理机制下进行设置,包括下设部门、床位、医护人员等,同时,注意医护人员劳动人事关系应隶属于医疗机构;但不妨碍社会资本方派员尤其是专业人员对科室工作进行指导、协助及监督,参与相关内部决策会议。

(2) 医疗管理及规划建设方面

医疗机构与社会资本方应共同编制包含资金使用计划在内的科室建设运营规划,并在此基础上开展科室共建的全面合作,这种合作不应全权转交社会资本负责,同时,在符合国家法律法规和行业监管要求的前提下,科室开展日常医疗运营及管理、采购医疗设备、提供专业技术、负责财务收费并对外承担相应的医疗损害赔偿责任。

(3) 财务管理方面

在医疗机构统一管理体制下,科室财务实行独立核算,自收自支。科室需开设两个独立于该医疗机构的银行账户分别用于记录其运营期间的收入和支出。科室收入是指发生在科室项下的所有收入;科室支出是指用于科室建设运营的所有成本和费用。支出中的医疗业务成本以该政府医院基础科室的收费标准作为参考依据。科室内部独立核算,收入支出的核算原则以《医院会计制度》为准。

总的来说,在科室合作过程中应注重医疗机构与社会资本的共建,体现双方参与度,充分发挥各自优势,坚持“三不变”原则,同时,应注意避免在合作过程中实质形成合作科室脱离原医疗机构管理及政策法规及行业监管范畴的风险。

最后,无论科室合作协议设置如何完美,识别科室共建中李逵李鬼身份,最重要的还是要看“合作行为”的真实内容和其本质。


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