医生集团医生准入相关法律问题探析

作者:胡晓华 郭达

观点

《“健康中国2030”规划纲要》是为推进健康中国建设,提高人民健康水平,根据党的十八届五中全会战略部署制定,由中共中央、国务院于2016年10月25日印发并实施。值得关注的是,纲要明确指出“创新医务人员使用、流动与服务提供模式,积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。” 这既是“自由执业”第一次写进国字号文件,也是“医生集团”第一次写进国字号的文件。由此,医生多点、自由执业大潮来袭,医生集团如雨后春笋般涌现出来。纲要引领最终还需政策落地,对于医生集团医生准入管理,各地卫健部门亦是摸着石头过河探索前进。

全国首个《医生集团管理办法》亮相

有赖于一系列地方配套措施的颁布实施,当前山东首府济南已悄然成为国内医生集团扎根成长的沃土。2018年8月,济南出台《关于实行医生集团执业登记有关问题的通知》,成为继深圳、广州、海南后,国内最早一批放开医生集团工商注册的地区;2019年4月,济南市卫健委在其官方网站上发布了《济南市医生集团管理办法(试行)(征求意见稿)》,至此成为全国首家拟定医生集团管理办法的城市,济南再次以其对医疗服务新模式的开放与创新吸引举国关注;2019年9月,济南市卫健委召开完善《济南市医生集团管理办法(试行)》(《办法》)座谈会,就《办法》的制定背景、制定经过、制定原则、主要内容等情况进行了简要介绍,并就如何进一步鼓励和支持医生集团更好更快发展等问题和与会代表进行了深入探讨,在国家和省级相关部门尚未制定行业标准和配套政策的探索阶段,济南市卫健委起草《办法》,拟对医生集团医生准入及诊疗活动进行规范,从而实现增加医疗服务供给,满足人民群众多样化、多层次的就医需求目标。

《办法》的亮相让业界有机会一睹卫健部门对医生集团业态的监管态度和管理思路,其中亮点频频,不乏创新之处,比如:在医生集团的医生身份方面,鼓励三级医院的医师参加医生集团,通过协议、合同等方式,为下级医疗机构提供同质化医疗服务,提高基层医疗服务能力和效率,促进优质医疗资源下沉;而在执业管理方面,医生集团的医务人员在合作医疗机构进行执业活动,不需进行多机构备案,换句话说,一旦医生加入了医生集团,医生集团指派其到合作医院,医生就不再需要进行多点执业备案。

上述创新举措将医生集团纳入卫健监管体系,医生集团的地位也迎来巨大提升,对于实现医生多点、自由执业具有示范性效果,《办法》如付诸实施,相信又将成为地方先行先试反哺全国的典型案例。

医生准入的合规管理

在目前的政策法规及监管环境下,医生集团的医生准入管理问题为业界关注的重点问题,也是医生集团能否持续发展的前提,如何将医生多点、自由执业与医生集团发展紧密结合起来,解决医生的准入问题将是医生集团合规经营的第一步,济南经验率先探索了发展方向,但从现有立法及实操层面,笔者认为仍需注意以下两大问题。

一、 不同身份的医生加入医生集团的主体资格

众所周知,医生集团合作医生来源广泛,除具备特定的业务资质和能力要求外,其自身法律身份将直接影响医生集团与医生的合作。笔者结合实操经验,就不同身份的医生加入医生集团的条件和主体资格作如下分析和梳理:

1、合同制医生

合同制医生与第一执业地点医疗机构之间一般存在劳动合同关系,其与医生集团合作属于兼职,应当满足以下两点:

(1)遵守劳动合同的约定。合同制医生同第一执业地点医疗机构签订的《劳动合同》中,双方可能存在“兼职”、“保密义务”及“竞业限制”的约定。

(2)遵守第一执业地点医疗机构的规章制度。

因此,在符合劳动合同约定以及第一执业地点医疗机构规章制度或取得相关主管单位书面同意或义务豁免的前提下,合同制医生可以加入医生集团。

2、事业编医生

对于大多数事业单位编制的公立医院医生可否加入医生集团兼职,除应遵守所在单位内部规定外,还应核查国家及地方是否存在特殊监管规定,以及医生是否属于参照公务员管理的人员等情形。

对于参照公务员管理的医生,应当遵守公务员管理的相关规定。《公务员法》第四十四条规定“公务员因工作需要在机关外兼职,应当经有关机关批准,并不得领取兼职报酬”;第五十九条规定“公务员应当遵纪守法,不得违反有关规定从事或者参与营利性活动,在企业或者其他营利性组织中兼任职务”。据此,对于参照公务员管理的医生,如果未经批准,加入医生集团兼职是违规的。即便经过批准,加入也不得领取报酬,当然如果不领取报酬,也失去了加入医生集团的意义,所以参公管理的医生加入医生集团面临实操障碍。

此外,根据《事业单位工作人员处分暂行规定》,事业单位工作人员“不得违反国家规定,从事、参与营利性活动或者兼任职务领取报酬。”根据《医师定期考核管理办法》规定,医生在注册地点以外进行医疗、预防、保健机构进行执业活动的,要经所在机构或者卫生行政部门批准。据此,卫生行业要求事业编医生加入医生集团并进而多点执业时,应经过所在机构或卫生行政部门的批准,否则存在无法通过考核的风险。实践中,医生的兼职,应当经过医生所在的单位批准。

综上,事业编医生原则上经所在单位同意,可以加入医生集团,但如果是院级领导干部或者参公管理的人员,加入医生集团存在身份限制。

3、军队医生

《中国人民解放军实施<中华人民共和国执业医师法>办法》中规定,“军队医师不得开展以牟利为目的的私人诊疗活动。”此外,《中国人民解放军内务条令》也对军人经商、有偿中介活动作出限制。因此,军队医生加入医生集团亦存在身份上的障碍。

4、公立医院领导干部

根据《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》的规定,在公立医院担任院级领导职务者,通常包括“院长、副院长、书记、副书记”,除在参加城乡医院对口支援、支援基层,或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业外,一般不能从事其他形式的多点执业。因此,院级领导干部加入医生集团存在身份上的障碍,除非经过其任命机构的批准。

5、党员领导干部

根据《中国共产党纪律处分条例》,党员不得违反有关规定在经济实体、社会团体等单位中兼职,经批准兼职的不得获取薪酬、奖金、津贴等额外利益。具有党员身份的领导干部同时要遵守党员领导干部的相关规定[1]

党员领导干部对外投资、兼职有关监管规定包括:《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职(任职)问题的意见》、《关于进一步制止党政机关和党政干部经商、办企业的规定》,其根据党员领导干部职位具体情况分别要求:

(1)现职和不担任现职但未办理退(离)休手续的党政领导干部不得在企业兼职(任职);对辞去公职或者退(离)休的党政领导干部确因工作需要到企业兼职(任职)的,应当按照干部管理权限严格审批。

(2)辞去公职或者退(离)休后三年内,不得到本人原任职务管辖的地区和业务范围内的企业兼职(任职),也不得从事与原任职务管辖业务相关的营利性活动;辞去公职或者退(离)休后三年内,拟到本人原任职务管辖的地区和业务范围外的企业兼职(任职)的,必须按规定审核方可兼职(任职)。

(3)按规定经批准在企业兼职的党政领导干部,不得在企业领取薪酬、奖金、津贴等报酬,不得获取股权和其他额外利益。

(4)按规定经批准到企业任职的党政领导干部,应当及时将行政、工资等关系转入企业,不再保留公务员身份,不再保留党政机关的各种待遇。不得将行政、工资等关系转回党政机关办理退(离)休;在企业办理退(离)休手续后,也不得将行政、工资等关系转回党政机关。

违反规定在经济实体等单位中兼职或者兼职取酬、奖金、津贴等额外利益的,依照《中国共产党纪律处分条例》第九十四条规定,“情节较轻的,给予警告或者严重警告处分;情节较重的,给予撤销党内职务或者留党察看处分;情节严重的,给予开除党籍处分。”兼职的领导干部,应当辞去本职或者兼任的职务,所收取的报酬(包括各种经济利益)应当收缴。

6、国有企业领导

根据《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》,国有企业领导人员不得未经批准兼任本企业所出资企业或者其他企业、事业单位、社会团体、中介机构的领导职务,或者经批准兼职的,擅自领取薪酬及其他收入。

综上所述,医生加入医生集团应当首先根据自身的法律身份进行风险识别与评估,以确定其是否存在违法违规违纪情形,以免在合作过程中出现潜在纠纷和法律风险。

二、 医生集团与医生协议的法律定性问题

如上所述,医生集团与医生合作属于具有创新性的业务模式,在目前的政策法规及监管环境下,医生集团与医生之间签订的协议尚无明确的法律定性,其并不属于合同法规定的有名合同范畴,但从双方的主要合作内容及权利义务关系方面考量,与其法律性质接近或类似的合同类型主要包括以下5种:

序号

名称

主要特征

1.            

委托合同

l    建立在委托人与受托人的相互信任基础上

l    标的是处理委托事务

l    受托人以委托人名义处理委托事务,费用由委托人承担

l    委托合同可以是有偿的,也可以是无偿的

2.            

居间合同

l    其合同标的不是法律行为,而是介绍订约的机会

l    居间人在委托人与第三人订立的合同中既非当事人,亦非任何一方的代理人,而是中间媒介人

l    属于有偿合同,居间人只有在居间产生有效结果时才可请求报酬给付

3.            

劳务派遣合同

l    经营劳务派遣业务,应当向劳动行政部门依法申请行政许可

l    劳务派遣单位与被派遣劳动者订立劳动合同

l    劳务派遣单位派遣劳动者应当与接受以劳务派遣形式用工的单位订立劳务派遣协议

4.            

劳务合同

l    劳务合同的主体无特殊限定,双方完全遵循市场规则

l    劳务合同是以劳务为给付标的的合同,每一具体的劳务合同的标的对劳务行为的侧重方面不同

l    合同双方当事人完全可以以其自由意志决定合同的内容及相应的条款

l    劳务合同是双务有偿合同,为非要式合同

5.            

合作合同

l    双方就某一项目或任务达成合作共识

l    在不违反法律法规强制性规定的前提下,双方可自由平等协商合作条件和方式,就相关损益及风险予以分配

笔者认为,医生集团以自身名义对外开展业务,医生协议显然不同于委托合同;医生集团亦不是作为中介向医生介绍订约机会,医生协议与居间合同存在实质差别;医生集团并无劳务派遣资质更不是以劳务派遣作为主营业务,医生协议亦不属于劳务派遣合同。此外,我们在日常生活常见的经纪合同属于无名合同,其兼具委托合同与居间合同的属性,与医生协议亦有本质不同。

值得注意的是,劳务合同、合作合同作为无名合同,概念宽泛,没有明确统一的法律定义。医生协议既包涵了劳务协议的部分属性,但医生集团与医生之间的权利义务关系不仅限于此,医生集团除需支付服务费用外,还有义务对医生进行推广宣传,而医生为医生集团提供的服务并不是普通劳务,而是带有强烈的人身依附性(其不能将自己提供的服务转由他人完成)及需要具备特定的资质能力和执业许可,故医生协议是糅合了劳务与合作性质的无名合同。该类合同只要不违反强制性或禁止性法律规定,不存在《合同法》规定的合同无效的情形,系医生集团与医生作为合作双方关于诊疗服务内容、薪资待遇、责任承担等事项的真实意思表示,则该类合同应为有效。当然,笔者主要讨论的是既有劳动人事关系的医生兼职医生集团业务的情形,实践中亦有具备医疗执业许可资质的医生集团与医生建立劳动关系的做法,但该种做法尚不具有普适性。随着政策法规及监管环境的变化,医生协议亦非一层不变,而应做必要的修订与完善,以适应立法要求及业务需要。

小结

医生集团作为一类新生的组织形态,完全可以成为国家支持医生多点、自由执业政策的试验田,但结合卫健部门的监管要求与行业特性,对于身份各异的医师人员与医生集团的联姻,符合现有立法政策是前提,但类似济南经验亦是有效的探索道路,只有捋平了医生准入医生集团的门槛,才能实现医生集团在自身医疗业务开展与外部医疗机构合作的跨越式发展,才能解决医生“违规干私活”的后顾之忧。



[1] 根据有关规定,党员领导干部一般指各级党的机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关中,由共产党员担任领导职务和非领导职务的副县(处)级以上(含副县、处级)干部。以及由党员担任的社会团体、事业单位中相当于副县(处)级以上干部,国有大型、特大型企业中层以上领导干部,国有中型企业领导干部,实行公司制的大中型企业中由国有股权代表出任或国有投资主体委派(包括招聘)的领导干部、选举产生并经主管部门批准的领导干部和企业党组织的领导干部。


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